Author: aleksey galkin
Last saved by: Admin2016
Company: garant

Подготовлено с использованием системы ГАРАНТ

Приложение № 5
к Положению о порядке рассмотрения вопросов гражданства РФ,
утв. Указом Президента РФ от 14 ноября 2002 г. № 1325
(в ред. от 3 сентября 2017 г.)

(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер |
| (заполняется должностным лицом)

Место
для
фотографии

К заявлению прилагаются три фотографии размером 3×4 сантиметра.

М. П.

Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в упрощенном порядке.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением |

Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации моим несовершеннолетним детям (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство) |
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, место жительства, гражданство, если имеет гражданство Российской Федерации, то указать, сохраняет ли его) |

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество |
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения |
3. Пол |
| (мужской, женский)
4. Семейное положение |
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
5. Национальность |
| (указывается по желанию)
6. Вероисповедание |
| (указывается по желанию)
7. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
(наименование образовательной организации, где и когда окончена, номер диплома,
дата и место выдачи)
8. Ученая степень, ученое звание |
| (номер диплома, дата и место выдачи)

9. Трудовая деятельность за последние пять лет

Дата (месяц и год) | Место работы и должность | Адрес места работы
приема | увольнения | |

10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов, установленное законода-

тельством Российской Федерации |
| (да, нет)
11. Отношение к воинской обязанности |
| (военнообязанный, невоеннообязанный,
если проходили военную службу, указать, где, когда, род войск, воинское звание)

12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиня-

емого по уголовному делу |
| (да, нет)

Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению

обвинительный приговор суда |
| (да, нет)

13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные гражданст-

ва) |
(если да, указать, какое, когда и на каком основании приобретено,
документ, его номер, дату и место выдачи; при отсутствии иного гражданства — подтверждение возможности его приобретения)
14. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно |
(если да, указать, по какому адресу были зарегистрированы,
когда, куда и по какому документу выехали из России)

15. Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства в Российской Федерации

(в соответствии с представленным документом) |
16. Адрес места жительства, телефон |

17. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона «О гражданст-ве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

(дата подачи заявления) | | (подпись заявителя)

Заявление принято к рассмотрению | | на основании
| (дата) |
| | Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
| (статья, часть, пункт) |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю (удостоверяю).
| (должность, фамилия, инициалы должностного лица дипломатического |
| представительства или консульского учреждения Российской Федерации) |
| (подпись должностного лица) |
М. П.

В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.

Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.