Приложение
к Указу Президента Российской Федерации
от 24 апреля 2019 г. № 183
М.П.	Место
для фотографии	
ЗАЯВЛЕНИЕ
I. Прошу провести проверочные мероприятия, необходимые для обращения по вопросу приема в гражданство Российской Федерации.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  Васильев Олег Петрович
(в случае изменения
фамилию, имя, отчество не изменял
фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежние фамилию, имя,

отчество (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения  10 мая 1990 года, гор. Донецк,

Украинская ССР

3. Пол  мужской
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)  Украины

5. Семейное положение  холост
(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
6. Адрес места жительства, телефон  гор. Донецк, ул. Артема, дом 149

КВ. 199, тел. +380 71 7654321

7. Одновременно прошу провести проверочные мероприятия в отношении моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)		

8. Вместе с заявлением представляю следующие документы паспорт, выданный

уполномоченным органом Донецкой народной республики, паспорт

гражданина Украины и их копии
(вид документа, серия и (или) номер, кем и когда выдан)
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, а также на проведение в отношении меня и достигших 14-летнего возраста лиц, названных в пункте 7 настоящего заявления, добровольной государственной дактилоскопической регистрации и на обработку полученной дактилоскопической информации, включая ее хранение в течение срока, предусмотренного абзацем третьим части первой статьи 13 Федерального закона от 25 июля 1998 г. № 128-ФЗ «О государственной дактилоскопической регистрации в Российской Федерации».
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
			
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)	

(дата приема заявления)		(подпись уполномоченного лица)	
II. Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании части восьмой статьи 14 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации».
Одновременно со мной прошу принять в гражданство Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)		

		

		
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства)		

Заявляю об отсутствии обстоятельств, которые могут послужить основанием для отклонения настоящего заявления в соответствии со статьей 16 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации».

(подпись заявителя)
III. В случае приема меня в гражданство Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 62-ФЗ «О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.	
					
	(дата)		(подпись заявителя)		
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю.	
			
	(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы		
			
	должностного лица, принявшего документы)		
					
	(дата)		(подпись должностного лица)		
Регистрационный номер  
(заполняется должностным лицом)